Was sind DRGs und Fallpauschalen? Die Krankenhausabrechnung erklärt

DRG steht für Diagnosis Related Groups, auf Deutsch diagnosebezogene Fallgruppen. Das DRG-System ist die Grundlage für die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen in Deutschland. Statt einzelne Leistungen abzurechnen, wird jeder Behandlungsfall einer Fallgruppe zugeordnet, für die eine pauschale Vergütung gilt. Diese sogenannte Fallpauschale soll den durchschnittlichen Aufwand eines vergleichbaren Behandlungsfalls abbilden.

Eingeführt wurde das System in den Jahren 2003 und 2004 mit dem Ziel, die Krankenhausvergütung transparenter und leistungsorientierter zu gestalten. Pflege und Weiterentwicklung des Systems liegen beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz InEK, das den Fallpauschalenkatalog jährlich kalkuliert.

Wie eine DRG zustande kommt

• Diagnosen und Prozeduren. Haupt- und Nebendiagnosen werden nach ICD kodiert, durchgeführte Prozeduren nach dem OPS Katalog. Diese Kodierung bestimmt die Zuordnung zur Fallgruppe.
• Schweregrad. Begleiterkrankungen und Komplikationen beeinflussen den Schweregrad und damit das Relativgewicht der DRG.
• Relativgewicht und Basisfallwert. Das Relativgewicht der Fallgruppe wird mit dem Basisfallwert multipliziert. Daraus ergibt sich der konkrete Erlös für den Fall.
• Verweildauer. Ober- und Untergrenzen der Verweildauer können zu Zu- oder Abschlägen führen.

Warum vollständige Dokumentation entscheidend ist

Im DRG-System hängt der Erlös unmittelbar von der vollständigen und korrekten Dokumentation ab. Werden Diagnosen oder Prozeduren nicht erfasst, kann der tatsächliche Aufwand nicht abgebildet werden. Eine unvollständige Kodierung führt zu Erlösverlusten, eine fehlerhafte Kodierung zu Beanstandungen durch den Medizinischen Dienst. Strukturierte und lückenlose Daten sind daher die wirtschaftliche Grundlage jeder Klinik.

Reform und Ergänzung des Systems

Das DRG-System wird derzeit grundlegend ergänzt. Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz werden Vorhaltepauschalen eingeführt, die einen Teil der Vergütung von der reinen Fallzahl entkoppeln. Parallel verschieben die Hybrid-DRG-Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich. Beide Entwicklungen erhöhen die Anforderungen an die Datenqualität weiter.

Digitale Erfassung als Basis

Je früher und strukturierter Daten erfasst werden, desto vollständiger ist die spätere Kodierung. Eine digitale Aufnahme wie anolink ZNA erhebt relevante Informationen bereits beim Eintreffen strukturiert und überführt sie in die Kliniksysteme. So wird die Grundlage für eine korrekte Abbildung im DRG-System gelegt.

Fazit

Die DRG sind das Herzstück der stationären Krankenhausvergütung. Sie verknüpfen medizinische Dokumentation unmittelbar mit der wirtschaftlichen Situation eines Hauses. Mit den anstehenden Reformen gewinnt eine strukturierte und vollständige Datenerfassung noch weiter an Bedeutung.

Quellen

• InEK: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
• Bundesministerium für Gesundheit: Krankenhausvergütung
• SGB V im Internet